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【骨科】股骨头坏死的早期诊断和治疗
阅读:0 发布时间：1970-01-01 08:00:00
一. 目前现状
在骨科领域，股骨头坏死是最为广大普通百姓所熟知的疾病之一。归纳其原因，当然与疾病本身的特点有关，如：①股骨头坏死是一种进展性疾病，如果不加治疗，最终会导致髋关节完全破坏，严重影响患者的关节功能和生活质量，使其失去工作能力，甚至无法自理；据研究，未经治疗的的股骨头坏死约80%在4年内会出现股骨头的塌陷，而一旦塌陷则不可避免的出现严重的骨关节炎，使患者的髋关节功能不同程度的受限，约50%最终需要做人工关节置换术而恢复关节功能。②由于股骨头坏死发病年龄通常很年轻，一般在20—50岁之间，平均38岁，正值年富力强，病人都为家庭的主要劳动力和支柱，因而这种疾病对病人、家庭和社会都会产生巨大的影响。③目前股骨头坏死还没有理想有效的治疗方法，而关节置换由于有使用寿命的问题，不太被这一类年轻病人所接受。正因为上述原因，股骨头坏死才会引起人们的普遍重视。
股骨头坏死引起人们如此重视是好事，有利于疾病的早期诊断和早期治疗。但是我们发现现在有一种对股骨头坏死过度恐惧的现象。很多病人和家庭一听到股骨头坏死的诊断，就会产生天塌下来的感觉。许多门诊病人听说股骨头坏死了，立即觉得生活好像无法进行下去了一样。由于恐惧，许多病人四处求医，不相信正规医院医生的治疗建议，抱着死马当活马医的心态，不加选择地尝试各种治疗方法，尤其是一些宣传的神乎其神的方法，不但延误疾病的正确治疗，还导致一些不该发生的结果，如花费增加，错误用药，病程延误等。
二.诊断和鉴别诊断
诊断
国际通用的ARCO分期体系将股骨头坏死分为0-Ⅳ期，在ARCO分期Ⅱ期之前能够早期作出正确诊断极其重要，一则容易漏诊，二则发现异常也缺乏自信做出正确诊断，而让患者继续观察；而一旦超过Ⅱ期，进入Ⅲ期，股骨头已经出现塌陷，失去最佳治疗时机，之后做出的诊断和任何保守治疗均意义不大，患者势必走向多次人工关节置换之路。
鉴别诊断
1.中、晚期骨关节炎：当关节间隙轻度变窄，出现软骨下囊性变时可能会混淆，但其CT 表现为硬化并有囊变，MRI 改变以低信号为主，可据此鉴别。
2.髋臼发育不良继发骨关节炎：股骨头包裹不全，髋臼线在股骨头外上部，关节间隙变窄、消失，骨硬化、囊变，髋臼对应区出现类似改变，与ONFH 容易鉴别
3.强直性脊柱炎累及髋关节：常见于青少年男性，多为双侧骶髂关节受累，其特点为HLA - B27 阳性，股骨头保持圆形，但关节间隙变窄、消失甚至融合，故不难鉴别。部分患者长期应用皮质类固醇可合并ONFH，股骨头可出现塌陷，但往往不严重。
4.类风湿关节炎：多见于女性，股骨头保持圆形，但关节间隙变窄、消失。常见股骨头关节面及髋臼骨侵蚀，鉴别不难。
三.股骨头坏死的治疗
股骨头坏死的治疗原则是，早期、正确、正规、全程。在早期诊断的基础上，掌握正确的治疗原则，针对各期采用相应方法，才能获得最佳疗效，有效预防或延缓股骨头的塌陷变形，推迟进行关节置换的时间。
（一）.既往认为股骨头坏死发生在激素使用后1-1.5年，实际上此时患者已有临床症状，采用X光片或CT扫描已经可以显示，可是最新研究提示，骨坏死可早在用药后1-6个月即可出现，但此时X光片或CT扫描是不能显示的，故临床意义不大。因此，对于临床症状明显的高危患者(髋关节外伤、激素治疗、酗酒)应行MRI检查，可比X线平片提早约1年发现病变，有利于早期治疗，CT的明确影像表现也要晚于MRI表现数周乃至数月。对于激素应用者应在用药后3个月内拍摄MRI均可确诊，必要时隔3-6月再复查一次。一旦发现坏死．及时辨证给予中药治疗，最大化地利用塌陷前的黄金机会促进坏死修复．以期避免塌陷发生，最终获得完全治愈。此为有效地早期治疗提供了极好的机会。
（二）股骨头坏死的早期诊断应结合临床表现和各项辅助检查综合考虑。在股骨头坏死早期，得出股骨头缺血性坏死的诊断有时比较困难，遇到疑似股骨头坏死的患者，应尽可能在MRI和骨扫描上得出确诊或排除的结果。同时，在临床上还要仔细地与其他疾病(如创伤性关节炎，先天性髋臼发育不良伴骨关节炎等)进行鉴别，以避免误诊和漏诊。早期诊断是决定所采取的治疗措施的关键因素，必须加以重视。
（三）各种治疗手段的疗效评价
激素性股骨头坏死是临床难治疾病，具有起病短、进展快、易塌陷、预后差的特点。激素所致的股骨头坏死修复比较困难，预后较差，且该类患者常需长期服用激素，甚至不能停用，随着疾病发展最终导致患者髋关节功能丧失而致残，严重威胁人民健康，直接影响患者的生存质量，给患者和社会都带来巨大的经济和精神压力。考虑到许多疾病如胶原疾病、皮肤疾病、代谢性疾病、内分泌紊乱及抗排异反应等，需用大量激素以及医学已进人器官移植时期，激素性股骨头坏死的发病率会呈现逐年升高的趋势，制定安全有效的防治措施是当前骨科学界面临的紧迫任务，已引起广大医务工作者和科学家的极大关注。主要分为非手术治疗、姑息性手术治疗和人工关节置换术3类。
1. 非手术治疗 一般疗效较差，主要用于止痛或辅助治疗。具体治疗方法包括中西药物口服外敷药浴、针灸、高压氧、介入治疗等。
①西药：阿仑膦酸钠(福善美)是一种人工合成的化合物，它能稳定地结合于骨小梁表面，阻止破骨细胞的骨溶解作用，还能抑制破骨细胞的移动和成熟过程，减少成骨细胞的凋亡，因此被广泛用于治疗骨质疏松、肿瘤性骨溶解和Paget’s病。针对骨坏死的治疗作用近来受到重视，一些研究表明阿仑膦酸钠对股骨头坏死具有～定的作用。
②中医中药治疗股骨头缺血性坏死的方剂众多，可以运用在股骨头缺血性坏死的各个时期，但主要在成人股骨头缺血性坏死的早期运用比较广泛，对中药治疗股骨头缺血性坏死早期对股骨头血供的改善作用明显，疗效得到一致的公认;在中期和后期以手术为主、中药治疗为辅。早期以活血化瘀,促进血液循环;中期祛风除湿，散寒湿通经络;晚期祛除寒湿，温通经络，强筋壮骨的汤药。在各个时期可用中药外敷，在股骨头周围、腰骶椎部大面积外敷自制的药膏，以松懈局部肌群，改善坏死组织周围的血运状况。中药能够使局部经脉血气功能得以恢复，具有促进血管生长、修复和再生。促进骨诱导、加速成骨，改善微循环的作用。中药熏洗是祖国医学传统的外治法。其作用机理主要通过药物熏洗皮肤，渗透肌体深层组织直达病灶，在病变部位达到高药物浓度，促进血液循环，扩张血管，使血管壁通透性增强，改善局部组织的供氧状态，改善微循环;并能提高白细胞和网状细胞的吞噬能力，增强机体的免疫力和抗炎镇痛力，从而解除临床疼痛、肿胀等急性期症状。中药治疗主要缺点是局部的血药浓度低，难以在病变部位形成血药浓度优势。随着医疗水平的提高，已能够对股骨头缺血性坏死的治疗尽早做出诊断，在塌陷前预测预后和选择有效的方法以防止疾病进展到疼痛性关节炎阶段。在治疗方法选择上缺乏相对独立性，缺乏针对本病治疗的指导原则，这就需要探讨治疗上的中西医结合。或许通过西医的手段，创造有利于股骨头坏死组织修复的局部环境，再加上中医药的促进作用，能达到事半功倍的效果。目前已经有学者在进行这方面的探索，在微创和中医治疗相结合上取得了初步的成果，但还需要更进一步的研究。中医药应该从辨病与辨证、精选药物、拓宽给药途径及缩短治疗周期上下功夫。
③针灸治疗报道虽少却不失为一种经济、简便、疗效显著的治疗方法。其他还有中药外敷、推拿等方法。
④高压氧治疗股骨头坏死的机制在于：高压氧下人体内血氧显著增加，同时提高了血氧张力．同时还提高氧弥散速率，增加血氧有效弥散范围，从而使股骨头局部的氧含量罹著增加。高压氧有利于受损的血小板结构及功能恢复，许多报道都证实高压氧治疗能促进新生毛细血管的生成，加速了侧支循环的建立。增加成骨细胞、破骨细胞等的增殖。从而加速坏死骨组织的修复。但治疗的远期疗效、治疗机制、合理有效方案的筛选等有待于进一步深入研究。
⑤介入治疗 大量的临床实践也证明，作为目前仍没有满意治疗方法的股骨头坏死，采用介入治疗，在缓解临床的症状、延缓病程的进展、延长自身股骨头的使用寿命等方面，均有其重要的作用，其作用机制在于通过局部直接给药，保证了病变部位血管内的药物浓度，达到溶解血栓，解除血管痉挛，增加动脉灌注，促进有效循环血量，从而改善坏死股骨头的血运，创造了有利于新生骨生成修复骨坏死的微环境。
2.姑息性手术治疗
①髓芯减压术 (core decom—pression，CD)，CD是基于ONFH髓内压增高为病理基础设计的一种手术方式，主要目的是减轻股骨头颈内高压，改善血液循环，为股骨头内再血管化、再骨化创造条件。CD的主要作用在于阻断这一恶性循环。其机制为：①通过钻开骨皮质，使密闭的骨坏死腔开放，以降低骨内压，增加静脉回流，改善骨内微循环，阻止病情进一步发展。②CD钻孔可刺激髓腔内新生血管形成，并与髓腔外血供丰富的转子间区的血管相交通，改善股骨头的血供。③坏死组织可经减压隧道排出，或被新生骨组织替代，从而恢复骨的活性，重塑骨的结构。④可减轻骨髓水肿，降低髓腔内压，解除供应股骨头的营养动脉痉挛，改善股骨头的血运。分析CD的成本、效益后认为，若CD可缓解患者疼痛、推迟需要髋关节置换时间5年或更久，对于年轻患者是极具成本效益的选择。
②髓芯减压术+单纯骨移植术，既清除了坏死骨又减轻了骨内压，同时又提供了有限的机械支撑。
虽然髓芯减压加单纯骨移植取得较好的疗效，但是其所植入的骨质无血运，一般认为无血运的自体移植骨内只有极少数靠近受区的骨小梁或骨皮质表面能从受区获得营养而成活，绝大部分骨质将发生坏死。
③钽棒置入术 单纯的髓芯减压术可为股骨头充分减压，但缺乏软骨下支撑，腓骨移植术增加了移植相关疾病的发病率，且有出现并发症的可能。因此，研究者开始寻找具有骨干相似特性的其他材料来替代腓骨，以避免移植相关疾病与并发症的发生，最终选择了钽金属，并研制出钽棒。钽棒支撑原理在于其充分的支撑，减少了周围骨组织的应力，从而防止塌陷，并为骨组织的修复提供条件。现已证明在股骨头坏死过程中，股骨头负重区软骨下骨的力学性能降低，随着应力的增大，软骨下板断裂，最终导致塌陷。因此，在股骨头坏死早期未发生塌陷时，为负重区软骨下骨提供稳定的支撑力能够预防股骨头塌陷并可能促进其修复。
④截骨术治疗股骨头缺血性坏死的原理就是通过截骨改变股骨头的负重力线，将坏死区从负重区旋转到非负重为其修复创造条件。但是也有一些学者认为截骨术手术操作复杂而且进一步破坏了股骨头残存的血运，疗效不理想，况且大大增加以后全髋关节置换手术难度。
⑤股骨头表面置换可以作为病损比较大、患者年龄比较轻，除了人工关节置换外无其他好的治疗方法的股骨头缺血性坏死的中间治疗，可以延迟人工关节置换的年龄。认为股骨头再表面化手术可以替代股骨头半球置换、双极股骨头置换及全髋关节置换，对青少年特别适合。
⑥骨髓干细胞植入术 许多研究已发现股骨头坏死患者的股骨头颈及股骨近端骨髓干细胞的数量减少并活性减弱，由于骨髓干细胞活化程度降低，造成该处成骨能力下降，使坏死骨在吸收后不能有效修复而使病变进展，导致股骨头塌陷。干细胞的主要特点是结构比较简单，是不具有特定机能的原始细胞，能以自我复制的方式增生，在一定的条件下能向特定的方向分化，产生几个亚系的前体细胞。骨髓间充质干细胞，具有强大的分化潜能和增殖能力，现在已经广泛应用于促进成骨、成软骨以及治疗骨折不愈合和软骨缺损等组织工程和临床领域。对干细胞移植来说另一需要考虑的因素就是年龄。随着年龄增大，骨髓中基质干细胞的数量和功能将出现相对不足。另外随年龄增长，骨本身的修复能力也必然存在下降。
3.手术治疗 对Ⅲ期以后，即塌陷后期的股骨头坏死患者的保存股骨头的治疗是当前骨科棘手的问题。因为随着病变的进展，股骨头会出现软骨下力学结构的破坏，导致关节塌陷和骨关节炎的发生。一旦软骨面下力学结构遭破坏，病变将是不可逆的，最终只能行全髋置换术。选择全髋关节置换手术适应证的一个指标是疼痛。股骨头坏死自然病程中在两个阶段会出现疼痛。在股骨头坏死早期由于股骨头内压力增高，会出现疼痛，而且疼痛逐渐加重。此期疼痛通过钻孔减压等方法的治疗可以明显缓解。即使未经治疗，当股骨头发生塌陷时，疼痛也能明显缓解，此时很多病人的髋关节会恢复基本正常的功能。因此股骨头坏死早期的疼痛不应作为关节置换的指征。股骨头塌陷后再次出现疼痛多是由于骨关节炎所致，此阶段的疼痛通常不会缓解且逐渐加重，如果出现严重的夜痛和静息痛、严重影响生活、药物治疗不能缓解，则应考虑行关节置换术。
选择关节置换的另一个指标是关节功能，股骨头置换无论是单极股骨头置换还是双动股骨头置换效果均不理想，由于只有股骨侧被置换而髋臼侧未置换，因此不能有效缓解疼痛。报告的单极股骨头置换治疗股骨头坏死3年失败率为50％～60％，而双动股骨头置换的失败率也高达44％。因此对股骨头坏死病人通常不应采用股骨头置换。由于成人的股骨头缺血性坏死患者大多数为青壮年，人工关节置换术长期疗效欠佳。
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