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鬼门关前一道坎 老年人髋部骨折该手术还是该保守治疗？
阅读:289 发布时间：2018-05-04 10:09:00
鬼门关前一道坎 老年人髋部骨折该手术还是该保守治疗？
出镜专家：吉林省吉林中西医结合医院微创骨科主任 任杰
常有人问:我家老人粗隆间骨折/股骨颈骨折，是做手术还是保守治疗更好？
我只能很抱歉的说，做手术也好，保守治疗也罢，都存在很高的风险和并发症的发生率。
所谓保守治疗，就是不手术了，回家躺着，或者牵引，或者躺着等骨头自己愈合，那么就会有以下几种情况发生：
可能一：幸运的话，老年人挺过3-4个月的时间，骨折愈合了，虽然病人元气大伤，但是好歹能站起来了。这之后又有两种发展方向，有人一切都开始好转，逐渐恢复了日常生活（可能会有些瘸），而有的人因为身体消耗太大，虽然能站起来了，但是活动量明显减少，生活质量显著下降，但是不管怎么说，这一劫算是挺过来了。这种情况的可能性有多少呢？除非骨折前身体非常硬朗的，否则可能性极小，不足20%，且平时身体越差，基础病越多，可能性越小。
可能二：经过几个月的卧床，能下地或者坐轮椅了。但是身体虚弱的很，心肺脑疾病接踵而至，最后又挺了几个月，最终死亡。
可能三：由于老年人骨头愈合能力很低，再加上虽然躺在床上，但是却难以保证一动不动，骨折部位刚长好一点又因为活动而断开。最后的结果是骨折经久不愈，或者在错误的位置勉强愈合，造成永远丧失了行走和自理能力，即使保住一命，却需要长期坐轮椅，需要家人照顾。
可能四：卧床保守治疗期间，发生并发症，在3个月内死亡。这种可能性超过40%。
综合数据来讲，老年髋部骨折保守治疗一年以内的整体死亡率超过50%。
那是不是手术就可以确保周全呢？
手术最大的优势是能够让病人早下地，至少很快就能够坐轮椅，坐起来，不至于长期卧床，这意义重大。早一天下床，或者早一天坐起，就意味着早一天降低了上面提到的那些并发症的发生率。而且，由于骨折被固定上，提供了良好的愈合环境，相对来说，更容易长好。也就是说有更大的概率，以后能重新走路和自理。
但是，手术对病人本身就是又一次打击，手术要麻醉，要出血，要切口子，要动骨头。是一次由医生、麻醉师和护士发起，有病人和家属共同参与的和死神的抗争。很遗憾，有些时候抗争会以失败告终。一些老年人没能挺过手术这一关，在手术前、手术中、或者手术后几周内，因为各种并发症（主要还是肺部感染、肺栓塞、褥疮、心衰、脑梗、感染等）而死亡。还有一些病人虽然挺过了住院期间的日子，却在回家后几个月内因上述并发症的出现而去世。
但是，从整体死亡率来说，对于骨折前身体还不算太差的老年人来说，手术比保守治疗整体死亡率要低很多。毕竟，手术后可以早期坐起甚至下地，这是在这个年龄，面对这样的疾病病情，至关重要的一点。
那是选择手术治疗还是保守治疗呢？
这是让家属头疼的问题，很多家属寄希望于让医生帮着做选择，但医生又怎么能随便帮别人的家人做决定呢？说白了，这就是患者的家事，是需要病人一家人开个家庭会议商量决定的重大事件。万一出现了不好的结果，又怎么办呢？作为医生，我们只能把病情、把利弊，把概率，把注意事项，把方式方法尽可能详尽的告诉家属和病人，选择何种治疗方式，是患者和家属的权利，也必须由他们自己做出选择。
根据老年髋部骨折2017最新版的专家共识，我个人的建议是对于身体不算太差的患者，家庭条件允许的话，应该尽可能的争取手术机会，而且越早越好。因为整体来说，手术后一年内死亡率低于30%，甚至低于20%，而保守治疗死亡率高于50%。当然，这是群体数据，针对某一个个体，只能说家属配合医生护士一起，来把这场仗打好，至于结果，万一不好，请一定要理解，这本就是一场有三成的可能会输的战争。而如果术前身体就有很多基础病，那输的可能性又会大一些。
2016年年初，我好朋友的奶奶97岁发生了右股骨颈骨折。但是老奶奶平时有冠心病，老慢支，平时生活无法自理，走路需要人搀扶。这种情况下，来找我，作为骨科医生，好朋友自然而然都让我做决定，我压力可想而知，但是最后我的意见是手术，做人工股骨头置换。手术非常成功，术后3天下地，现在两年多过去了，老奶奶的老年病，比以前严重多了，但是还能搀扶着稍微走走。当机立断，全家配合，充分理解，精心照顾，作为家属，能做的就是这样。
如果手术治疗，是用内固定好还是关节置换好？
这事要分开说，首先说股骨颈骨折。
一般来说，股骨颈骨折有两种治疗方式可以选择，一种是打钉子，一种是换人工关节。
前面已经说了，股骨颈骨折由于受伤的当时特别容易损伤到供应股骨头的血管，造成几年后出现股骨头坏死。
所以呢，对于年轻些的人，或者骨折端错位不明显的人（骨折端损伤血管的概率低一些），建议应用螺钉固定，但是螺钉固定后需要等待骨折愈合，所以需要卧床一段时间，所以适合年轻些的身体好的人。
而人工股骨头置换呢？适合高龄的，骨折错位明显的，身体情况一般的，预期寿命在10-15年以内的病人。因为换了人工股骨头后很快就能够下地活动，打断卧床的恶性循环，对于这一类人群建议选择。
人工股骨头置换又叫半髋置换，只换股骨头这边，股骨头对面的关节窝并没有做处理，这样相当于假体和骨头之间摩擦，假体的使用寿命有限。如果预期寿命15年以上，身体还行的，或者本来就有髋关节的关节炎的，就不适合半髋了，就需要连对面的窝一起换，就叫全髋关节置换，假体使用寿命会久一些。
当然，费用方面说，打钉子最便宜、人工股骨头其次，全髋最贵。
从手术时间和手术风险来说，也是打钉子最快、风险最小，半髋其次，全髋手术时间稍长，风险高一些。所以对于身体不怎么样的老年人，错位又明显的，就选择半髋最好。
而打钉子也不是什么都好，如果血供被破坏了，钉子打完，过一两年后，很多人会出现股骨头坏死，到时候可能还需要再做换关节的手术。所以这种实际上是有点赌运气的性质，因为手术前谁也不知道这些小血管是不是已经被损伤，以后股骨头会不会坏死。所以只能是错位不明显的打钉子不坏死的概率大一些。而对于年轻人呢，因为预期寿命还很长，而假体都有使用期限，所以即使冒着还会再做股骨头坏死手术的风险，也要闯一闯，大部分人（70%左右）还是不会坏死的。
所以，根据病人的预期寿命、身体基础情况、骨折端错位程度、经济条件等来综合选择。
再来说说粗隆间骨折。
由于粗隆间骨折的病人绝大多数是高龄患者，且合并严重的骨质疏松，也常常有其他基础疾病，所以治疗比股骨颈骨折更复杂。
现在主流的有三种手术方式可以选择：
第一种是上钢板。适合于碎的不厉害的粗隆间骨折。 优点是不需要打通骨髓腔，出血、脂肪栓塞等风险少一些。
第二种是髓内钉，适合于粉碎比较重的粗隆间骨折。优点是对肌肉等软组织切割少，但是因为要打通髓腔，出血多一些，而且需要特殊的牵引床和C臂机，在小医院开展不了。适合于骨质疏松严重的和粉碎严重的骨折。
第三种就是人工关节置换了，上面已经提到过。不过人工髋关节置换更适合于股骨颈骨折，粗隆间骨折仅有一小部分适合做全髋，而且对手术医生的技术要求会稍微高一点。优点就是不需要等待这么久的骨骼愈合，很早就可以下地，缺点是价格高一些，而且假体也有一定的使用寿命，技术要求也高一些。
这三种技术的适应人群略有不同又有所交叉，费用、技术要求和手术相对风险方面是依次增高的。但是能够早期下地活动的时间却是依次更早的。
不过，无论哪种技术，理论上都能达到治疗目的，就看患者适合那种手术方式和医生最终的诊断和建议，这个比病人单方面的选择更重要。
仪
器
设
备
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