根据《吉林省人民政府办公厅转发省人力资源和社会保障厅等部门关于建立城镇居民基本医疗保险社区门诊统筹试点意见的通知》（吉政办发[2009]80号）、省人力资源和社会保障厅     《关于全面开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的通知》（吉人社办字[2011]204号）精神，为切实减轻参保居民的门诊医疗费负担，提高医疗保障水平，决定在全市开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹工作。结合我市实际，制定试行办法如下：
    一、适用范围和门诊统筹病种
    本办法适用于全市参加城镇居民基本医疗保险的参保人员（包括学生、儿童）。
    将以下14个病种纳入居民医保门诊统筹支付范围：
    1.社区卫生服务机构（乡镇卫生院）门诊治疗慢性疾病病种
    （1）糖尿病（2）冠心病（3）风湿性心脏病（4）肺心病（5）类风湿性关节炎（6）脑血管疾病
    2.专科定点医疗机构门诊治疗慢性疾病病种
    （1）精神病（分裂症、强迫症及情感性精神病须为原发性）（2）肺结核（3）慢性病毒性肝炎
    3.门诊治疗特殊疾病病种
    （1）丙型肝炎（抗病毒治疗）（2）血友病
    4.门诊治疗重大疾病病种
    （1）恶性肿瘤（放、化疗） （2）尿毒症（透析治疗）（3）器官移植（限肝、肾、骨髓、心脏移植）后抗排异治疗
    二、门诊统筹资金
    门诊统筹基金主要用于保障参保居民门诊慢性疾病和专科疾病的基本医疗保险支出。即由居民缴费中按每人每年80元标准提取（包括未成年人）,建立门诊统筹基金。
    三、居民门诊统筹医疗费最高支付限额
    1.门诊慢性疾病、专科疾病年度医疗费限额
    （1）糖尿病：4000元
    （2）肺心病：2500元
    （3）冠心病：2500元
    （4）风湿性心脏病：2000元
    （5）类风湿性关节炎：2000元
    （6）脑血管疾病：3500元
    （7）精神病：4000元
    （8）肺结核：4000元
    （9）慢性病毒性肝炎：4000元
    三种（含）以下慢性疾病年度内医疗费最高支付限额为4000元，四种（含）以上慢性疾病年度内医疗费最高支付限额为5000元。
    2.特殊疾病门诊医疗费最高支付限额
    对于丙型肝炎门诊抗病毒治疗的参保居民，统筹基金支付期限为48周。支付期限内医疗费支付标准为每人每月3000元。
    年度内血友病门诊治疗医疗费的最高支付限额为8000元。
    3.重大疾病门诊医疗费最高支付限额
    成年人为每人每年6.5万元，学生儿童为每人每年8万元。
    慢性病门诊医疗费与本人年度内发生的住院医疗费、规定的特殊疾病及重大疾病的门诊医疗费累计计算，超出年度最高支付限额的医疗费，居民医疗保险基金不再支付。
    四、居民门诊统筹起付线标准，统筹基金和个人医疗费负担比例
    居民门诊年度内统筹基金起付线标准（不分医院等级）统一为300元，在起付标准以上、最高支付限额以下，由统筹基金和个人共同负担。其中：统筹基金支付55%，个人负担45%。
    居民门诊统筹执行全省统一的基本医疗保险药品目录和诊疗项目目录，将一般诊疗费纳入医疗保险支付范围，按规定比例予以支付，对在非居民医保门诊统筹定点医疗机构发生的门诊医疗费用统筹基金不予支付。
    五、就医管理和付费机制
    居民门诊统筹采取“双签约”的就医及协议管理方式。根据自身门诊医疗需求，一个年度内参保居民（含学生、儿童）选择一家门诊统筹社区卫生服务机构（乡镇卫生院、大学校医院）或专科医院，为本人门诊统筹定点医疗机构。各级医疗保险经办部门与基层门诊统筹定点医疗机构和专科医院签订医疗服务协议，明确经办部门和医疗机构责任，保障参保居民基本医疗权益。实行按人头付费为主的付费方式，采取总量控制、定额包干的管理方式。在起步试行阶段可采取按项目付费方式试运行，待条件成熟后确定包干额度，由医保经办部门与定点医疗机构签订协议确定年度包干标准。
    建立双向转诊的就医管理机制。居民医保门诊治疗在基层定点医疗机构或专科医院。一般慢性疾病确诊在指定的三级医疗机构，专科慢性疾病确诊在指定的专科医疗机构。一般慢性疾病确诊后由三级医疗机构提出治疗方案，慢性病患者持治疗方案到所在基层定点医疗机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院、大学校医院）进行慢性病治疗。慢性病治疗中需调整治疗方案时，由基层定点医疗机构提出转诊意见到三级医疗机构，门诊发生的检查费用可列支门诊统筹支出。治疗方案调整后，由三级医疗机构转回基层定点医疗机构进行门诊治疗。
    成立居民门诊统筹工作领导小组，成员为市人社局、卫生局、财政局等有关部门的领导和相关部门工作人员，下设办公室。领导小组是实行居民门诊统筹的组织领导机构，主要职能是负责编制全市城镇居民定点医疗规划；确定居民门诊统筹的定点医疗机构；确定各定点医疗机构医疗费用总额控制标准；监督各级医疗保险经办机构与定点医疗机构协议履行情况；汇总分析全市居民门诊医疗保障和费用支出情况，及时进行政策调整；组织领导医疗保险谈判，建立风险共担机制；控制医疗服务成本，创造条件并通过积极探索招投标等形式来发挥团购优势，降低医疗费用。
    居民门诊统筹的具体经办和服务要实行协议管理。应将门诊统筹政策要求、管理措施、服务内容和质量、费用结算方式、考核办法、奖惩机制等细化到定点协议中，建立健全居民门诊统筹诊疗服务规范和考核指标，加强对定点医疗机构服务行为的监管。
    六、居民门诊统筹疾病的审批办法和准入标准
    参保居民的慢性病、特殊疾病及重大疾病的确诊和审核由市区内三级医疗机构和专科医疗机构进行，同时由这些医疗机构负责按吉林省基本药物目录确定慢性病的诊疗方案。确诊和审核医院由市人力资源和社会保障行政部门在全市三级医疗机构和专科医疗机构中筛选确定。
    参保居民办理慢性疾病、特殊疾病、重大疾病的准入标准与职工医保规定相同，具体参照《关于调整城镇职工基本医疗保险门诊医疗和慢性疾病、重大疾病管理有关规定的通知》（吉市劳社联发[2005]14号）和《关于开展城镇居民基本医疗保险丙型肝炎门诊抗病毒治疗试点的通知》（吉市人社联发[2011]20号）、《关于开展城镇职工基本医疗保险血友病门诊治疗试点的通知》（吉市人社联发[2011]28号）文件执行。
    七、居民门诊统筹定点医疗机构
    居民门诊统筹实行定点医疗，定点医疗机构名单见附件。
    本通知自2013年7月1日起试行，由吉林市人力资源和社会保障局负责解释。