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关于将肺移植后抗排异治疗等疾病纳入门诊统筹管理的通知
阅读:693 发布时间：2015-02-16 13:08:08
各县（市）区人力资源和社会保障局，高新区、经开区人力资源和社会保障局、吉林市社会医疗保险管理局、吉林市人力资源和社会保障信息中心、各基本医疗保险定点医疗机构：
为了切实保障参保人员的基本医疗需求，减轻个人门诊医疗费负担，经研究决定，适当增加部分门诊统筹治疗的疾病病种。有关事宜通知如下：
一、将肺移植后抗排异治疗纳入吉林市城镇职工、城镇居民基本医疗保险门诊重大疾病管理范围；
二、将系统性红斑狼疮纳入吉林市城镇职工、城镇居民基本医疗保险门诊特殊疾病管理范围；
三、将再生障碍性贫血、支气管哮喘纳入吉林市城镇职工、城镇居民基本医疗保险门诊慢性疾病管理范围；
四、将恶性肿瘤（提高免疫力治疗及相应检查）纳入吉林市城镇居民门诊慢性疾病管理范围。
五、以上新增病种的门诊治疗均在市内三级定点医疗机构进行。具体管理办法和支付比例按照城镇基本医疗保险的相关管理规定执行。
本通知自2014年5月1日起执行。
附件：新增门诊治疗病种的准入标准、治疗原则及年度最高支付限额
吉林市人力资源和社会保障局
2014年4月21日
附件：
办理门诊统筹病种需提供二级甲等以上医疗机构住院病史资料。
1．肺移植后抗排异治疗
须同时具备以下两项：
⑴病史资料；
⑵肺移植住院证明。
2．系统性红斑狼疮
符合美国风湿病学会1997年SLE分类标准，有1个或1个以上脏器损害的中、重度病人。
SLE分类标准：
⑴颊部红斑；
⑵盘状红斑；
⑶光过敏；
⑷口腔溃疡；
⑸非侵蚀性关节炎；
⑹浆膜炎、胸膜炎或心包炎；
⑺蛋白尿（＞0.5g／24h）或尿细胞管型；
⑻癫痫发作或精神病；
⑼溶血性贫血或白细胞减少或淋巴细胞减少或血小板减少；
⑽抗ds—DNA抗体阳性，或抗Sm抗体阳性，或抗磷脂抗体阳性（包括抗心磷脂抗体、或狼疮抗凝物、或至少持续6个月梅毒血清试验假阳性三者中具备一项阳性）；
⑾荧光抗核抗体阳性。符合上述标准中的4项或4项以上方可诊断系统性红斑狼疮。
3.再生障碍性贫血
同时具备以下三项
⑴全血细胞减少，网织红细胞百分数＜0.005，淋巴细胞比例增高；
⑵骨髓多部位增生减低，造血细胞减少，非造血细胞比例增高，骨髓小粒空虚；
⑶骨髓活检可见造血组织均匀减少。
4．支气管哮喘
⑴症状：反复发作性喘息、咳嗽、呼吸困难、胸闷；
⑵体征：缓解期查体可无阳性体征，发作时两肺闻及哮鸣音；肺部感染可闻及湿性啰音。持续严重发作可有紫绀，甚至呼吸循环衰竭；
⑶症状不典型（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验阳性. <1>支气管扩张试验阳性[一秒钟用力呼气容积（FEVI）增加15%以上，且FEVI增加绝对值＞200mI]；<2>最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率≥20%。
5．恶性肿瘤（提高免疫力治疗及相应检查）
同时具备以下三项
(1)病史资料；
(2)病理组织学或骨髓细胞学或可靠的肿瘤标志确诊报告；
(3)近期治疗的指征须有下列之一：
处于肿瘤切除后3年内；一年内进行了放、化疗的；恶性肿瘤术后3年以上或近一年内未作放、化疗的，须有最新影像学或病理学报告证明有复发、转移。
二、治疗原则
加强对新增基本医疗保险门诊统筹病种的管理，做到应治必治、合理用药；医疗保险统筹基金支付的诊疗项目为：
1．肺移植
抗排异药物血药浓度检测、血常规、肝功、肾功、胸片、胸部CT、肺功能、气管镜。
2.系统性红斑狼疮
血常规、尿常规、血沉、自身免疫病的实验室检查（抗ds—DNA抗体阳性、抗Sm抗体阳性、抗磷脂抗体阳性、抗心磷脂抗体等）、免疫功能测定（总补体、C3、C4等）、肾活检、头CT、超声心动图。
3．再生障碍性贫血
血常规、骨髓检查、骨髓组织病理学检查。
4．支气管哮喘
血常规、胸部X线检查、肺功能。
5．恶性肿瘤
肿瘤部位内窥镜检查、B超、CT；肿瘤五项；肝癌肝功、甲胎蛋白（AFP）;肾肿瘤肾功；胰腺肿瘤淀粉酶；白血病血常规、骨穿、骨髓象;其他恶性肿瘤的肿瘤部位门诊必需检查项目。
三、年度最高支付限额
1．肺移植：6.5万元；
2．系统性红斑狼疮：8000元；
3．再生障碍性贫血：4000元；
4．支气管哮喘：2000元；
5．恶性肿瘤（提高免疫力治疗及检查）：4000元。
为了切实保障参保人员的基本医疗需求，减轻个人门诊医疗费负担，经研究决定，适当增加部分门诊统筹治疗的疾病病种。有关事宜通知如下：
一、将肺移植后抗排异治疗纳入吉林市城镇职工、城镇居民基本医疗保险门诊重大疾病管理范围；
二、将系统性红斑狼疮纳入吉林市城镇职工、城镇居民基本医疗保险门诊特殊疾病管理范围；
三、将再生障碍性贫血、支气管哮喘纳入吉林市城镇职工、城镇居民基本医疗保险门诊慢性疾病管理范围；
四、将恶性肿瘤（提高免疫力治疗及相应检查）纳入吉林市城镇居民门诊慢性疾病管理范围。
五、以上新增病种的门诊治疗均在市内三级定点医疗机构进行。具体管理办法和支付比例按照城镇基本医疗保险的相关管理规定执行。
本通知自2014年5月1日起执行。
附件：新增门诊治疗病种的准入标准、治疗原则及年度最高支付限额
吉林市人力资源和社会保障局
2014年4月21日
附件：
新增门诊治疗病种的准入标准、
治疗原则及年度最高支付限额
一、准入标准治疗原则及年度最高支付限额
办理门诊统筹病种需提供二级甲等以上医疗机构住院病史资料。
1．肺移植后抗排异治疗
须同时具备以下两项：
⑴病史资料；
⑵肺移植住院证明。
2．系统性红斑狼疮
符合美国风湿病学会1997年SLE分类标准，有1个或1个以上脏器损害的中、重度病人。
SLE分类标准：
⑴颊部红斑；
⑵盘状红斑；
⑶光过敏；
⑷口腔溃疡；
⑸非侵蚀性关节炎；
⑹浆膜炎、胸膜炎或心包炎；
⑺蛋白尿（＞0.5g／24h）或尿细胞管型；
⑻癫痫发作或精神病；
⑼溶血性贫血或白细胞减少或淋巴细胞减少或血小板减少；
⑽抗ds—DNA抗体阳性，或抗Sm抗体阳性，或抗磷脂抗体阳性（包括抗心磷脂抗体、或狼疮抗凝物、或至少持续6个月梅毒血清试验假阳性三者中具备一项阳性）；
⑾荧光抗核抗体阳性。符合上述标准中的4项或4项以上方可诊断系统性红斑狼疮。
3.再生障碍性贫血
同时具备以下三项
⑴全血细胞减少，网织红细胞百分数＜0.005，淋巴细胞比例增高；
⑵骨髓多部位增生减低，造血细胞减少，非造血细胞比例增高，骨髓小粒空虚；
⑶骨髓活检可见造血组织均匀减少。
4．支气管哮喘
⑴症状：反复发作性喘息、咳嗽、呼吸困难、胸闷；
⑵体征：缓解期查体可无阳性体征，发作时两肺闻及哮鸣音；肺部感染可闻及湿性啰音。持续严重发作可有紫绀，甚至呼吸循环衰竭；
⑶症状不典型（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验阳性. <1>支气管扩张试验阳性[一秒钟用力呼气容积（FEVI）增加15%以上，且FEVI增加绝对值＞200mI]；<2>最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率≥20%。
5．恶性肿瘤（提高免疫力治疗及相应检查）
同时具备以下三项
(1)病史资料；
(2)病理组织学或骨髓细胞学或可靠的肿瘤标志确诊报告；
(3)近期治疗的指征须有下列之一：
处于肿瘤切除后3年内；一年内进行了放、化疗的；恶性肿瘤术后3年以上或近一年内未作放、化疗的，须有最新影像学或病理学报告证明有复发、转移。
二、治疗原则
加强对新增基本医疗保险门诊统筹病种的管理，做到应治必治、合理用药；医疗保险统筹基金支付的诊疗项目为：
1．肺移植
抗排异药物血药浓度检测、血常规、肝功、肾功、胸片、胸部CT、肺功能、气管镜。
2.系统性红斑狼疮
血常规、尿常规、血沉、自身免疫病的实验室检查（抗ds—DNA抗体阳性、抗Sm抗体阳性、抗磷脂抗体阳性、抗心磷脂抗体等）、免疫功能测定（总补体、C3、C4等）、肾活检、头CT、超声心动图。
3．再生障碍性贫血
血常规、骨髓检查、骨髓组织病理学检查。
4．支气管哮喘
血常规、胸部X线检查、肺功能。
5．恶性肿瘤
肿瘤部位内窥镜检查、B超、CT；肿瘤五项；肝癌肝功、甲胎蛋白（AFP）;肾肿瘤肾功；胰腺肿瘤淀粉酶；白血病血常规、骨穿、骨髓象;其他恶性肿瘤的肿瘤部位门诊必需检查项目。
三、年度最高支付限额
1．肺移植：6.5万元；
2．系统性红斑狼疮：8000元；
3．再生障碍性贫血：4000元；
4．支气管哮喘：2000元；
5．恶性肿瘤（提高免疫力治疗及检查）：4000元。
仪
器
设
备
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备
